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职工工伤认定申请书范本

发布时间:2018/9/19 17:40:25  来源:互联网     阅读数:

职工工伤认定申请书


申请人:


刘xx,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷xx号,身份证号码:42060119700916xxxx ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710xxxx。


被申请人:


襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。


法定代表人:


胡xx,任党总支书记、所长职务


联系电话:3605147


请求事项:


请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。


事实与理由:


申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。


根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。


为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!


此致


申请人(签字):刘xx


年 月 日


通常情况下,要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定,但必须在规定的时间范围内提出申请,否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以,有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。