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工伤私了协议书范本

发布时间:2018/1/15 9:58:35     阅读数:

工伤私了协议书范本


协议人:xxxxx厂(以下简称甲方)


协议人:xxx(以下简称乙方)


乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15日,并支付了全部医疗费用。____年____月____日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:


一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);


二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;


三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;


四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;


五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。


甲方:             乙方:    


____年____月____日      ____年____月____日