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手术后肺栓塞 医院判赔13万

发布时间:2017/11/21 13:56:45     阅读数:

【案情介绍】

患者胡某,60岁,2014年9月7日因“直肠癌”入住苏州某三甲医院。医方于在全麻下行直肠癌根治术,术后予抗炎补液支持治疗。术后12天患者胸闷烦躁,如厕后晕倒。医方b超检查后考虑肺栓塞,予肾上腺素抢救。患者于当日下午抢救无效死亡,死因是“肺栓塞”。

【鉴定及诉讼结果】

江苏省医学会认定被告医疗行为具有过错,承担轻微责任。在法院支持下,双方以13万元调解结案。

【患方观点】

一、医方术前未评估静脉血栓形成因素,未采取预防血栓形成措施。

依据规范,“由于静脉血栓形成具有一定的并发症发生率和死亡率,所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁,肥胖,有血栓形成病史,静脉曲张,吸烟,大手术(特别是盆腔,泌尿外科,下肢和癌肿手术),长时间全身麻醉和血液学异常,…….。血栓形成常发生在下肢深静脉,一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。为此,有静脉血栓危险因素者,应预防性使用低分子量肝素,间断气袋加压下肢和口服华法令。对于高危病人,可联合应用多种方法如抗凝,对预防静脉血栓形成有积极意义。(人民卫生出版社的《外科学》第8版,第102页)”

本病例中,患者女性、60岁、典型肥胖体质、因“直肠癌”入院,需行癌肿手术,手术及麻醉时间长、另从患者术前的心电图显示st段改变、血小板计数超过正常范围。可见,患者存在多个深静脉血栓形成的危险因素,医方在术前(包括《手术风险评估表》)没有评估静脉血栓形成的危险因素,更没有采取任何预防血栓形成的措施。患方认为,正是医方术前没有采取预防措施导致患者术后血栓的形成、脱落并进而导致死亡后果的发生。

患方认为,评估静脉血栓形成的危险因素,应当综合考虑上述所有的因素。本病例中,患者涵盖了上述《外科学》教材列举的大多数因素。苏州市医学会不顾病历中出现的诸多高危因素,仅依据现场提问内容认定患者没有静脉血栓形成因素是缺乏依据的。苏州医学会虽然引用了《外科学》教材内容,但对该内容断章取义,显属错误。

二、患者9月18日明显胸闷,医方没有采取诊断以明确胸闷原因。

依据规范,“pte的临床表现多样,有时隐匿,缺乏特异性,确诊需特殊检查。检出pte的关键是提高诊断意识,对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者,应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤”“疑诊措施包括血浆d-二聚体、动脉血气分析、心电图、x线胸片、超声心动图等。(人民卫生出版社第7版《外科学》第82页)”。患方认为患者存在多个致继发性pte的危险因素(上述)。19日患者胸闷,焦虑,这是肺血栓栓塞的前驱症状。患者家属也多次向医生及护士反映胸闷的症状。医方应当采取措施诊断或排除诊断,相应的疑诊措施都属简单易行的常规医疗手段。

患者家属多次向医方反映患者胸闷的症状,但由于患者临近出院,医方未对胸闷症状予以注意义务,故,对于患者家属反映的情况,病历中没有相应记载。在苏州市医学会鉴定会上,医方承认患方反映了情况,但认为患者是因为病房吵闹所致。患方认为,患者因有胸闷表现,才请求调换安静病房。并非是调换病房的要求未得到满足,才胸闷的。患方不具备医学知识,当然不知道胸闷是肺栓塞的可能前兆。

三、患者19日发生肺栓塞,医方抢救不及时,未进行溶栓治疗。

患者19日如厕后晕倒。医方从晕倒差不多半个小时后才开始抢救措施,医方的抢救显然不及时。

另依据规范,“肺血栓栓塞治疗方案及原则包括:溶栓治疗:主要适用于大面积pte病例(有明显呼吸困难、胸闷、低氧血症等)。溶栓应尽可能在pte确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指针的病例宜今早开始溶栓。溶栓治疗的绝对禁忌症有活动性出血和近期自发性­内出血。相对禁忌症有:2周内的大手术.....。对于致命性大面积pte,上述绝对禁忌症亦应被视为相对禁忌症(人民卫生出版社第7版《外科学》第82页)”。本病例中,医方床边b超提示“患者右心室明显增大,考虑大块肺栓塞”,医方应尽早溶栓治疗。虽然溶栓治疗也不一定能挽回患者死亡后果,但溶栓治疗或许会奏效。患方认为,溶栓是否奏效和是否进行溶栓是两个问题。患者应该溶栓,医方未进行溶栓,则医方有过错。医方溶栓了,但没有奏效,则医方没有过错。本病例中,医方没有采取溶栓,具有过错。

另外,肺血栓栓塞治疗方案还包括抗凝治疗,但本病例中,医方也没有进行这项治疗。

四、医方未尽到充分的告知义务。

《侵权责任法》第五十五条:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意。

患者入院后,医方在《手术同意书》14条记载“心脑血管意外、术后坠积性肺炎、双下肢深静脉血栓形成,心血管意外事件,其他不可预知的并发症可能”。本病例中,患者因肺栓塞死亡。肺栓塞是术后的常见并发症,也是一种凶险的疾病。肺栓塞和双下肢深静脉血栓形成有一定关系,但却是一种独立的疾病。医方不能因为告知了深静脉血栓形成就认为告知了肺栓塞。医方也不能用一个包罗一切的“其他不可预知的并发症可能”就可以将之包括,否则的话,知情同意法律制度就失去应有的意义。如果患者知道手术会导致肺栓塞这种凶险的后果,患者会三思后行选择医疗水平更高的上级医院就诊。事实上,患者本预三天后出院,却因肺栓塞猝死,患者家属至今无法接受这一事实。

另外,患方认为,患方签字不能构成医方绝对免责的事由。依据侵权责任法,医疗机构的诊疗行为没有过错,且进行了充分的告知,但还是发生了不幸的后果,医疗机构才能免责。本病例中,医方在诊疗行为(诊断及治疗)和告知方面均有过错,当然不能免责。

五、医方术后未及早安排功能锻炼,后期的功能锻炼没有循序渐进。

依据规范,“手术后,如果镇痛效果良好,原则上应该早期床上活动,争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量,减少肺部并发症,改善全身血液循环,促进切口愈合,减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率……早期起床活动,应根据病人的耐受程度,逐步增加活动量。”(人民卫生出版社的《外科学》第7版,第132页)

本病例中,从病程记录可见,术后患者状态尚可,无特别不适,医方没有及时指导功能锻炼并强调重要性。

六、医方使用血凝酶,但没有监测患者血凝状况;患者病程中血小板计数高,医方未予处理,具有过错。

从《长期医嘱单》上,医方在术后连续使用了血凝酶。依据该药物的使用说明书,在用药期间,应注意观察病人的出、凝血时间。应防止用药过量,否则疗效会下降。患者住院期间,医方术前在入院当天和去世当天进行了两次血凝监测。在患者住院期间,包括使用血凝酶期间,医院没有监测患者的血凝状态。

结合“病程记录”和患者“检验报告单”,患者住院期间,血小板计数增高明显。其中9月15日的血小板计数398,远高于正常值,这也是患者血液高凝的原因之一,医方未予以重视,具有过错。

七、患者死于肺栓塞,医方过错与患者死亡后果具有直接因果关系。

患者死于急性肺栓塞。肺栓塞多由下肢深静脉血栓形成脱离所致,本案死者虽未尸检,但医患双方都认可这一死因。患者高龄,肥胖,肿瘤术后,卧床时间较长,这些因素共同导致患者血液高凝,易致血栓形成。医方没有按照诊疗规范的规定,在术前采取预防血栓形成的措施。病程中,医院未监测患者血凝状态;未重视患者血小板计数增高的病情;未维持患者血糖水平的平稳。综上,医方过错明显,医方过错是导致患者死亡的重要因素,应承担相应责任。